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我院重点监控药品使用情况调查及分析

作者: 贾萍 何梦婕 王华飞 顾倩兰 王晓丽 徐文芳

  摘要:目的 调查我院重点监控药品的使用情况,并分析其用药合理性,为规范我院重点监控药品管理提供参考依据。方法 提取2015年1月~12月门诊内科和儿童保健科所有处方,妇科及产科住院手术病历、新生儿科住院病历,对重点监控药品不合理用药情况进行调查和分析。结果 重点监控药品门诊内科和儿童保健科处方共315张,其中门诊内科使用质子泵抑制剂泮托拉唑肠溶片有243张,不合理使用处方共41张,占泮托拉唑肠溶片使用处方的16.87%;儿童保健科使用辅助用药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液处方有72张,新生儿科住院使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液病例有35份,不合理用药情况共15例,占其使用处方或病例的14.02%;妇科和产科病区使用质子泵抑制剂注射用奥美拉唑钠分别有15例和51例,不合理使用共12例,占18.18%。结论 我院重点监控药品的品种少,使用量较小,用药基本合理,但辅助用药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液使用的合理性和必要性有待进一步商榷。
  关键词:重点监控药品;使用;分析
  Abstract:Objective To investigation of key monitored drugs application in our hospital and to analyze its application rationality,providing reference for key monitored drugs use.Methods Extracting the internal medicine and Children's health section outpatient prescriptions and Obstetrics and Gynecology and New pediatric medical records from January 2015 to December 2015 in our hospital in order to understand the situation of the irrational key monitored drugs use.Results The prescriptions which have key monitored drugs in the Internal medicine and Children's health section about 315 pieces,including internal medical use proton pump inhibitors pantoprazole enteric-coated tablet is 243 pieces,unreasonable use of prescription about 41,accounting for 16.87%;Child care division and New pediatric medical records which use monosialotetrahexosylganglioside four hexose ganglioside injection were 72 cases and 35 cases respectively,.unreasonable use of prescription about 15,accounting for 14.02%.Gynecologic and obstetric ward using proton pump inhibitors omeprazole sodium for injection in 15 cases and 51 cases respectively,unreasonable use about 12 cases,accounting for 18.18%.Conclusion Key monitored drugs in our hospital varieties,use less and reasonable,but the use of monosialotetrahexosylganglioside four hexose ganglioside injection urationality and necessity for further discussion.
  Key words:Key monitored drugs;Application;Analysis
  根据《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》(川卫办发〔2016〕16 号),质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药3大类25个品种列入四川省重点监控药品目录,通知要求医疗机构对重点监控药品目录中在列药品全部纳入处方点评范畴,并要求建立重点监控药品处方点评制度,责任到人,实施动态监测及超常预警。我院共4个品种6个品规进入此目录,其中主要包括辅助用药类单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液,质子泵抑制剂分别为泮托拉唑肠溶片和注射用奥美拉唑钠。为了规范我院重点监控药品的管理,制定我院重点监控药品管理制度,我院首先开展对重点监控药品的使用情况的调查,并分析其用药合理性,以便为规范我院重点监控药品管理提供参考依据。
  1资料与方法
  1.1一般资料 提取2015年1月~12月内科和儿童保健科门诊所有处方,利用设计好表格,再对开具的处方逐一调查分析并做好记录。调查内容包括门诊内科和儿童保健科分别的处方张数,门诊内科使用质子泵抑制剂泮托拉唑肠溶片的处方,儿童保健科使用辅助用药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的处方。另包括开具其处方的临床诊断、剂量、疗程等,统计合理及不合理用药的处方张数。
  1.2方法 妇科及产科住院手术病历、新生儿科住院病历,按以上方法进行统计,对重点监控药品进行调查和分析。合理性评价标准参照药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南(试行)》、《四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南(试行)》、《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》《应激性溃疡防治专家共识》《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》等相关资料。   2结果
  重点监控药品门诊处方共315张,其中门诊内科使用质子泵抑制剂泮托拉唑肠溶片有243张,占门诊内科处方的 13.91%,不合理使用处方共41张,占泮托拉唑肠溶片使用处方的16.87%,不合理用药情况主要包括临床诊断与适应症不符、用法用量不当、不合理联用,见表1。
  儿童保健科使用辅助用药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液有72张,占儿童保健科门诊处方的 0.36%,新生儿科住院使用辅助用药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液病例有35份,占新生儿科病例的 1.95%,药品说明书和《中华人民共和国药典临床用药须知》无儿童用法用量和疗程的相关推荐,用法用量参阅文献证据,用药剂量、频次基本合理。不合理用药主要为使用指征把握不严,共15例,占使用处方或病例的的14.02%,见表2。
  妇科和产科病区使用质子泵抑制剂注射用奥美拉唑钠分别有15例和51例,使用目的大都为高危情况围手术期预防应激性溃疡,但偶有顺产后产后出血病人查凝血功能及血小板未见明显异常的患者使用,不合理使用情况共12例,占18.18%,主要为使用指征把握不严,共8例,占12.12%,疗程不适宜,共4例,占6.06%,见表3。
  3讨论
  3.1重点监控药物使用总体情况分析 本次调查发现,我院临床总体使用重点监控药品比率较低,使用金额和数量都排名前3的是泮托拉唑肠溶片、单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液、注射用奥美拉唑钠,占我院重点监控药品使用的80%以上,通过点评发现,大多使用合理,主要存在的问题是用药指征和适应症的把握不严,造成了药物的浪费,增加了患者的经济负担和不良反应发生的风险。
  3.2重点监控药物不合理使用情况分析
  3.2.1泮托拉唑肠溶片
  3.2.1.1临床诊断与适应证不相符 41张处方的临床诊断与适应症不符(占16.87 %),主要临床诊断为腹痛待诊、急性胃肠炎、胃肠型感冒、功能性消化不良、洗胃、支气管炎、胸痛;根据《四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南(试行)》中明确口服质子泵抑制剂的适应症为:①治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎;②与抗菌药物联合用药,治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡;③治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂:预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状;④亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗;⑤用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗;溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良;⑥用于卓-艾氏综合征的治疗。泮托拉唑肠溶片是苯并咪唑的衍生物,特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+-K+-ATP酶(即质子泵),与质子泵不可逆结合使其失去活性,从而高效抑制胃酸分泌,急性胃肠炎、胃肠型感冒、功能性消化不良、洗胃、支气管炎都与胃酸分泌关系不大,缺乏用药指征;腹痛待诊、胸痛两个不明确诊断,若考虑是由消化道溃疡引起的疼痛则应补充诊断。
  3.2.1.2用法用量不当 药物用法用量不当的处方较少,共5张(占 2.06%),主要问题涉及用药剂量问题,对于治疗消化道溃疡,质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌,推荐泮托拉唑肠溶片用药剂量为40mg,1次/d,口服,但医生开具为80mg ,1次/d,口服,泮托拉唑抑制胃酸分泌的作用强、时间长,治疗时应密切观察患者临床动态,治疗胃酸相关性胃炎、上消化道出血和反流性胃炎时,质子泵抑制剂的用法用量宜选用药品说明书推荐的剂量和给药次数。对于幽门螺旋杆菌根除治疗方案推荐的四联方案中,泮托拉唑肠溶片的剂量是40mg,口服,12次/d[1],医生开具的40mg,口服,1次/d,质子泵抑制剂在根除方案中起重要作用,若剂量不够则影响疗效,且使根除治疗方案中抗菌药物耐药的风险提高,增加治疗失败率。
  3.2.1.3不合理联用 某些药物之间由于存在相互作用,不建议联合使用。泮托拉唑肠溶片和右旋糖酐铁片同时开具,有可能阻碍铁剂的吸收,因为右旋糖酐铁片吸收过程受胃内酸度的影响较大,在酸性环境下其Fe2+不易被氧化成Fe3+而利于吸收,反之则难于吸收。由于泮托拉唑肠溶片可造成的胃酸分泌严重减少,会阻碍铁剂吸收[2]。因此,应避免上述两类药物的同时口服。另外,泮托拉唑肠溶片和硝苯地平控释片片同时开具,两者同时开具同样属于药动学的相互作用,由于质子泵抑制剂可改变胃内pH值,可使控释制剂受到破坏,药物溶出加快,药理作用增加,药物失去长效缓释的作用,因此不宜联用。
  3.2.2单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液
  3.2.2.1使用指征把握不严 单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液主要涉及的不合理情况是临床诊断与适应证不相符,缺乏用药指征,共15例 (占14.02%)。单唾液酸四己糖神经节苷脂能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复。作用机理是促进"神经重构 "(包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生长)。另外单唾液酸四己糖神经节苷脂对损伤后继发性神经退化有保护作用,对脑血流动力学参数以及因损伤后导致脑水肿有积极的作用,可用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤,其中临床诊断为喂养不耐受、头颅血肿与适应症不符,新生儿喂养不耐受是大量的胃残留、腹胀和坏死性小肠结肠炎的前驱症状,主要是功能性的[3];头颅血肿多由分娩时损伤引起的骨膜下血管破裂导致血液积聚并局限于骨膜下,数周缓慢吸收[3],都与中枢神经系统损伤关系不大。新生儿窒息是各种病因是新生儿出生后不能建立正常呼吸,引起缺氧并导致全身多脏器损害,但窒息的患儿并不一定有中枢系统的损伤,使用缺乏依据。尚且有争议的诊断为脑瘫、脑损伤后遗症、新生儿缺血缺氧性脑病、运动发育迟缓,本调查中共有12例,占11.21%,脑瘫按照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》定义:由发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致。脑瘫的脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等[4]。文献报道神经节苷脂能通过保护及营养神经促进中枢神经系统功能重塑。在缺氧、缺血性脑损伤中其具有保护细胞膜、减轻兴奋性氨基酸神经毒性等作用,加快受损神经功能恢复其辅助作用[5]。另外,儿童运动发育迟缓(又称精神运动发育迟缓),常用来描述运动或认知水平的落后,达不到正常发育的水平。多数运动发育迟缓预后可以是正常的,部分孩子则可能是脑损伤或先天性发育异常的早期表现。因此。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液使用的合理性和必要性有待进一步商榷。   3.2.3注射用奥美拉唑钠
  3.2.3.1使用指征把握不严 在我院奥美拉唑注射液使用主要用于治疗或预防应激状态时并发的急性胃黏膜损害,不合理使用情况共12例,主要是缺乏用药指征,分别为妇科引产、产科顺产或剖宫产产后出血但凝血功能及血小板计数未见异常的患者,给予注射用奥美拉唑钠预防应激性溃疡;妊娠期高血压患者无其他并发症患者在剖宫产术后给予注射用奥美拉唑钠预防应激性溃疡。对于内科患者及围手术期预防使用质子泵抑制剂的指征为具有以下一项高危情况者则应使用:①机械通气超过48 h;②凝血机制障碍[国际标准化比值(INR)>1.5,血小板正常值的2倍];③原有消化道溃疡或出血病史(1年内有消化性溃疡或上消化道出血史);④严重颅脑、颈脊髓外伤,Clasgrow Coma Score评分≤10分(或不能执行简单的命令);⑤严重烧伤(烧伤面积>30%);⑥严重创伤、多发伤;⑦各种困难、复杂的手术(手术时间�4 h);在术后恢复进食(包括肠内喂养)的患者,不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。预防应激性溃疡,鼓励早期进食(24~48 h内尽快进行肠内喂养)。⑧急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;⑨ARDS;⑩休克或持续低血压;○11脓毒症;○12心脑血管意外;若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物:① ICU住院时间>1 w;② 粪便隐血持续时间>3 d;③大剂量使用糖皮质激素(剂量>250 mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物:氢化可的松250 mg=强的松62.5 mg=甲泼尼龙50 mg=地塞米松9.375 mg);④合并使用非甾体类抗炎药。产后出血但凝血功能及血小板计数未见异常的患者及妊娠期高血压患者无其他并发症患者不符合以上情况。
  3.2.3.2用药疗程不适宜 疗程不适宜的用药主要是择期手术患者预防应激性溃疡疗程过长,使用超过3 d,根据《四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南(试行)》中,对于择期手术患者,原则上术前使用一剂,术后使用不超出24 h,疗程过长起不到预防作用却可能产生不良反应或导致加重临床症状致不良后果。
  4结论
  重点监控药品中如辅助用药的不合理使用,不仅是阻碍临床医疗质量提高的重要因素,也是造成医药资源浪费的主要原因。回顾2015年的处方和病例,我院重点监控药品总体使用品种少,使用量较小,用药基本合理,但为防止重点监控药品滥用开展的重点监控药品用药处方和医嘱点评,加强了该类用药监管,规范了该类药品的使用,促进临床医生合理用药,减少药费支出,降低患者负担,并且降低了药物不良反应的发生率。
  参考文献:
  [1]中华医学会消化病学分会幽门螺旋杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(2012)[J].中华内科杂志,2012,51(10):832-837.
  [2]麦柏坚,宋颖仪,萧翠萍.补铁治疗时质子泵抑制剂对铁剂吸收的影响[J].中国临床实用医学,2010,4(2):55-56.
  [3]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学(第四版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:104,857.
  [4]中国康复医学会儿童康复专业委员会.中国脑性瘫痪康复指南(2015)[J].中国康复医学杂志,2015,30(7):748-754.
  [5]曹云.神经节苷酯对缺氧缺血性脑损伤的保护作用[J].新生儿科杂志,2002,17(3):133-134.编辑/孙杰

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